In vele landen hebben medische organisaties inmiddels richtlijnen uitgegeven waarin HPV-testen naast het uitstrijkje worden aanbevolen in de screening op baarmoederhalskanker. Dit is ook het geval in Nederland, waarbij momenteel HPV-testen worden aangeraden bij een herhaald afwijkend uitstrijkje. Ter discussie bij het Ministerie van Volksgezondheid staat of het uitstrijkje niet helemaal vervangen zou kunnen worden door HPV-testen.

Een advies van de Gezondheidsraad ten aanzien van het invoeren van de HPV-test als primaire screeningstest in het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker wordt in de eerste helft van 2010 verwacht. Onderstaande tekst geeft een meer gedetailleerde weergave van de waarde van HPV-diagnostiek.

Huidige richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP)

Op dit moment wordt de HPV-test reeds geadviseerd in het herhaaltraject volgend op een afwijkende uitstrijk (pap2/3a1) (richtlijn NVVP), zie www.pathology.nl, “Praktijkrichtlijn Bevolkingsonderzoek Cervixcytologie 2006 versie 2.0 (def 15-09-06)”) en kent de HPV-test een belangrijke toepassing binnen het controletraject na behandeling van CIN-laesies.

In deze richtlijnen wordt aangegeven wat te doen als er bij een vrouw HPV wordt geconstateerd:

Samenvatting:

  • Testen op HPV in geval van een afwijkend uitstrijkje heeft toegevoegde waarde bij vrouwen van 30 jaar en ouder. 
  • Afhankelijk van de testresultaten van uw HPV-test worden de hieronder omschreven vervolgstappen aanbevolen voor vrouwen vanaf 30 jaar:

 

HPV negatief

HPV positief

Uitstrijkje normaal

Herhaal uitstrijkje conform bevolkingsonderzoek na 5 jaar

Afwijkend uitstrijkje Herhaal uitstrijkje na 6 maanden met HPV test Terug naar bevolkingsonderzoek of herhalen na 12 maanden Naar gynecoloog voor bv. colposcopie


Zie het onderdeel van deze website over 'Wat de testresultaten voor u betekenen' voor meer informatie.



Human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical cancer screening in woman 30 years and older; Int. J. Cancer 2009

In de Europese richtlijnen gepubliceerd in 2009 wordt beschreven waar een hoog-risico HPV DNA test aan moet voldoen om voor primaire screening van baarmoederhalskanker voor vrouwen van 30 jaar en ouder gebruikt te kunnen worden.

Conclusie: De Hybrid Capture HPV Test is de enige commercieel beschikbare test die wordt aanbevolen en aan de criteria van de europese richtlijnen voldoet.

Meijer C.J., et al, Guidelines for human papillomavirus DNA test requirements for primary cervical screening in woman 30 years and older. Int. J. Cancer: 124, 516–520 (2009)


Bulkmans, Lancet 2007

Recente grootschalige klinische studies hebben uitgewezen dat HR-HPV testen zoals de Hybride Capture 2 (The digene HPV test van QIAGEN) een aanmerkelijk hogere gevoeligheid heeft dan cytologie (uitstrijkje;PAP) voor detectie van cervixcarcinoom (baarmoederhalskanker) en de hooggradige voorstadia daarvan (CIN2/3), namelijk hoger dan 95% (t.o.v uitstrijkje 65%).

Daarbij komt dat de HPV-test ook een hogere negatief voorspellende waarde heeft, namelijk 99%, dan het cytologisch onderzoek. Dit betekent dat als je test negatief is, je geen hoog risisco HPV virus hebt en je er de komende 6-8 jaar zeker van bent geen baarmoederhalskanker te ontwikkelen. Recente studiebevindingen duiden er ook op dat de HPV-test klinisch relevante laesies (CIN3+) vroeger detecteert dan cytologie (uitstrijkje;PAP), Dit zou een verlenging van het huidige screeningsinterval (5 jaar) tot 6-7 jaar kunnen verantwoorden. (Bul 07-02)

Bulkmans N, et al. Human papillomavirus DNA testing for the detection of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and cancer: 5-year follow-up of a randomised controlled implementation trial. Lancet. 2007;370(9601):1764-72


Bais, Int. J. Cancer 2007

De implicaties van het gebruik van de HPV-DNA-test als screeningsmiddel in het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker blijken dus substantieel te zijn. Door invoering van de HPV-test zou het aantal jaarlijks in Nederland gediagnosticeerde cervixcarcinomen kunnen dalen van 600-700 naar ongeveer 225; enerzijds door de hogere gevoeligheid ten opzichte van cytologie, anderzijds door stijging van de deelnamegraad aan het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker door het aanbieden van een thuisafnamemogelijkheid.  

Bais AG, et al. Human papillomavirus testing on self-sampled cervicovaginal brushes: an effective alternative to protect nonresponders in cervical screening programs. Int. J. Cancer. 2007;120(7):1505-10


Bais, Int. J. Cancer 2007; Brink, J. Clin. Microbiol. 2006

Een bijkomend voordeel van de HPV-DNA-test is de verbeterde detectie van adenocarcinomen (in situ) van de cervix, die veelvuldig door cytologie worden gemist (sensitiviteit van cytologie <50%). Ook het thuis afnemen van een cervicovaginaal monster ten behoeve van screening wordt mogelijk bij invoering van de HPV-DNA-test.

Bais AG, et al. Human papillomavirus testing on self-sampled cervicovaginal brushes: an effective alternative to protect nonresponders in cervical screening programs. Int. J. Cancer. 2007;120(7):1505-10
Brink AA, et al. High concordance of results of testing for human papillomavirus in cervicovaginal samples collected by two methods, with comparison of a novel self-sampling device to a conventional endocervical brush. J Clin Microbiol. 2006;44(7):2518-23



Bulkmans, Lancet 2007; Br. J. Cancer. 2007; Int. J. Cancer. 2004

Mogelijke screeningsalgoritmen gebaseerd op HPV-testen worden op dit moment in kosteneffectiviteitonderzoeken verder uitgewerkt. De studiebevindingen pleiten voor invoering van een klinisch gevalideerde HPV-DNA-test als primair screeningsmiddel met mogelijkheden voor cytologie of andere biomarkers als triagemiddel (opvolging) voor HPV-positieve vrouwen.

Bulkmans N, et al. Human papillomavirus DNA testing for the detection of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 and cancer: 5-year follow-up of a randomised controlled implementation trial. Lancet. 2007;370(9601):1764-72
Bulkmans NW, et al. POBASCAM Study Group. High-risk HPV type-specific clearance rates in cervical screening. Br J Cancer. 2007;96(9):1419-24.
Bulkmans NW, et al. POBASCAM, a population-based randomized controlled trial for implementation of high-risk HPV-testing in cervical screening: design, methods and baseline data of 44,102 women. Int J Cancer. 2004;110(1):94-101



Snijders PJ, Brule AJ van den, Meijer CJ., J. Pathol. 2003

Er dient wel te worden opgemerkt dat de HPV-DNA-test tot doel heeft de detectie van onderliggende hooggradige CIN-laesies en cervixcarcinoom, en deze moet daarom alleen de klinisch relevante HPV-infecties aantonen. (Snij03) Daarom is het gebruik van een klinisch gevalideerde HPV-test voor screenings-, triage- en followupdoeleinden een vereiste.

Snijders PJ, Brule AJ van den, Meijer CJ. The clinical relevance of human papillomavirus testing: relationship between analytical and clinical sensitivity. J Pathol. 2003;201(1):1-6


American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)

Hoofdpunten uit het ACOG 2005 Practice Bulletin over het humaan papillomavirus:

Aanbevelingen gebaseerd op 'goed en consistent wetenschappelijk bewijs':

  • Het is gebleken dat HPV-testen gevoeliger zijn dan het uitstrijkje bij het opsporen van pre-kankercellen in de baarmoederhals (CIN 2 en 3). Zodoende kunnen vrouwen met een normaal uitstrijkje zonder HPV worden gerustgesteld, dat hun risico op onontdekte baarmoederhalskanker of precancereuze aandoeningen ongeveer 1 op 1000 is.
  • Onderzoeken met een combinatie van HPV-testen met het uitstrijkje hadden een 'negatief voorspellende waarde' (in staat te zeggen dat u geen risico loopt) voor CIN 2 en 3 van 99-100 procent.

 
Aanbevelingen gebaseerd op 'beperkt of inconsistent wetenschappelijk bewijs', maar wel beschouwd als goede medische praktijk:

  • Een condoom kan het risico op HPV-gerelateerde ziekte reduceren en kan effectief zijn bij het helpen van het lichaam om HPV-infecties onschadelijk te maken.
  • Een combinatie van het uitstrijkje en HPV-screening is geschikt voor vrouwen vanaf 30 jaar. Bij toepassing van deze combinatie hoeven vrouwen met normale resultaten bij beide tests niet vaker dan eens per drie jaar opnieuw gescreend te worden.


Aanbevelingen primair gebaseerd op 'consensus en opinies van experts' (in plaats van wetenschappelijke gegevens):

  • Vrouwen vanaf 30 jaar met een normaal uitstrijkje maar met een 'hoog risico' HPV-infectie moeten zowel HPV als uitstrijkje na zes tot 12 maanden herhalen. [Opmerking: meer recente richtlijnen van de American Society for Colposcopy and Cervical Pathology beveelt opnieuw testen na 12 maanden aan.] Als een test uitwijst dat een vrouw nog steeds 'hoog risico' HPV heeft, moet ze een colposcopie krijgen, ongeacht het resultaat van het uitstrijkje.
  • HPV-testen kan worden gebruikt om vast te stellen of de behandeling werkt voor vrouwen die behandeld worden voor pre-kankercellen in de baarmoederhals (CIN 2 en 3).